Этиология врожденных пороков сердца
Каузальный генез врожденных пороков развития сердца и сосудов до сих пор является неясным.
Некоторые наблюдения свидетельствуют о том, что первичная этиология порочного развития сердца может заключаться в самой зародышевой плазме. Повторно отмечалось наличие порока развития сердца или также других органов у нескольких членов одной и той же семьи, а иногда даже в нескольких поколениях. Особого внимания заслуживают сообщения о распространении того же врожденного порока в двух и более поколениях (Укер и Эллис). Само собой разумеется, что наследственность могла бы играть роль только при тех аномалиях, которые позволяют человеку достигнуть половой зрелости; такими, например, являются изолированные дефекты перегородок сердца и персистирования артериального протока. И литературе среди других сообщений отмечается наличие тетрады Фалло у четырех из шести детей, персистирование артериального протока у отца и 4 его детей, а также — у отца и у двух из троих его детей и у одного из двух внучат. Однако такие наблюдения являются одиночными. Более частое распространение незаращения артериального протока среди сельского населении одном исследованной области могло бы свидетельствовать о том, что эта аномалия может передаваться по наследству в качестве рецессивного признака. Если мы не можем усмотреть общей закономерности в отношении влияния наследственности при распространении этой аномалии и при распространении врожденных пороков сердца вообще, то это может быть вызвано тем, что возможность усиления этого влияния, обусловленная более частыми браками между родственниками на селе, в другой среде, пи пример, большого города, является менее возможной. Некоторые авторы указывают на то, что кровное родство родителей способствует сравнительно более частому рождению детей с пороком развития сердца (2% по Допасло и приблизительно 10% по Ресслеру), чем среди населения вообще (0,6 до 1%). Имеются также одиночные наблюдения одного и того же порока развития сердца у однояйцевой двойни. Наблюдения, произведенные среди близких и дальних родственников, свидетельствуют о том, что и при нормальном развитии системы кровообращения наследственность имеет известное влияние.
Примером этого может служить семейная тенденция к определенному типу анатомического расположения венечных артерий. Следовательно, дефекты в генах могли бы проявиться также в эмбриогенезе системы кровообращения, отдельные части которой развиваются согласно собственным биологическим законам.
Прежде часто указывалось на то, что при наличии врожденного порока сердца у первого ребенка имеется приблизительно 20% риска, что и у следующего ребенка будет нарушено развитие сердца, и приблизительно 2% риска образования того же порока развития. Кроме того, утверждалось, что опасность появления врожденного порока сердца у следующего ребенка повышается с возрастом матери. У молодых родителей, у которых родился ребенок с аномалией сердца, этот риск, согласно данным Мэрфи, является совершенно незначительным. Бор и Падовцова не обнаружили сколько нибудь значительной роли возраста родителей при зачатии ребенка и опт шении распространения врожденных пороков сердца, причем не играло никакой роли также то обстоятельство, каким по счету являлся ребенок. При решении вопроса, какой риск имеется в отношении появления порока развития сердца среди будущего поколения, необходимо принять во внимание каузальный генез семейной аномалии развития. Если причиной по явления порока служил какой-нибудь внешний фактор, например, инфекция матери в ранний период беременности, то, по всей вероятности, нет никакого особенного риска в том отношении, что и следующий ребенок родится с врожденным пороком сердца. Если в семье, в которой родился ребенок с пороком развития сердца, слишком часто встречались нарушения системы кровообращения — как врожденные, так и приобретенные1 - или же аномалии развития других частей тела, то не исключается возможность большей опасности в отношении появления более серьезнело порока раз вития в следующем поколении. Однако этот риск является, по всей вероятности, настолько незначительным, что не следует волновать женщину и отсоветовать ей дальнейшую беременность.
Вопрос генетической передачи врожденных пороков сердца является до сих пор открытым. Прямую наследственность обыкновенно не удается доказать и в данном случае пришлось бы предполагать наличие рецессивных факторов наследственности. Принести доказательстпо этого нелегко; они должны основываться на статистических данных, показывающих, что одна и та же или подобная аномалия встречается у большего количества родственников лица, страдающего врожденным пороком сердца, гораздо чаще, чем среди родственников нормально развитых людей. Хотя некоторые приведенные наблюдении и могли бы считаться свидетельством этого, несомненные доказательства все же отсутствуют. Наоборот, некоторые новейшие работы указывают на заметно редкое семейное распространение врожденных пороков сердца (Ламп и Швейсгут у 7,8%, Донзело с сотрудники ми только у 8%). Равным образом поражение обоих близнецов — как двуяйцевых, так и однояйцевых — встречается редко. Кроме того, в тех случаях, когда оба близнеца страдают врожденным пороком сердца, не исключается возможность возникновения этого порока, в результате воздействия внешнего фактора на развитие плода.
В подавляющем большинстве случаев врожденных пороков сердца не имеется, следовательно, никакого основания для утверждения, что в возникновении порока развития принимает участие фактор наследственности. Поэтому многие авторы в настоящее время отрицают более существенную роль генетических факторов в этиологии врожденных пороков сердца. Бесспорно, что генетические исследования по данному вопросу были связаны с затруднениями по той причине, что только сравнительно небольшая часть лиц, страдающих пороком развития сердца, вступала в брак и имела детей. Успешное хирургическое лечение многих аномалий сердца предоставит в будущем лучшие условия для решения данного вопроса.
В последнее время все больше обращается внимание на внешние факторы, которые могут вызвать нарушения развития плода, а в некоторых случаях, возможно, оказывать неблагоприятное действие даже прямо на зародышевые клетки. С учетом онтогенеза сердца млекопитающих необходимо предполагать, что в подавляющем большинстве пороков развития сердца вредящий фактор оказывает воздействие на развитие в первые два месяца утробной жизни.
Прежде в центре внимания были разные механические факторы. Особое значение для нормального развития сердца приписывалось механическому воздействию токов крови в сердце и возникновение пороков развития рассматривалось как результат порочной циркуляции крови в сердце. Первичная причина этих отклонений оставалась при этом невыясненной.
Клинические наблюдения и экспериментальные исследования на животных свидетельствуют о том, что травма беременной женщины, например, падение и другие механические факторы могут нарушить эмбриогенез и быть причиной рождения ребенка с пороком развития. Изменения со стороны оболочек яйца или тканей матери, неправильная имплантация оплодотворенного яйца и другие неблагоприятные влияния внутриматочной среды, могут также вызвать нарушение развития эмбриона.
В свое время придавалось особое значение алкоголизму родителей, вредное влияние которого может вызвать прямое повреждение зародышевой плазмы или раннее угнетение утробного развития. Некоторые авторы и в данном случае приписывали большую роль эндогенным факторам, чем самому алкоголю, Обращалось внимание на то, что необузданное потребление спиртных напитков может само но себе быть признаком врожденной неполноценности. Необходимо, однако, принять во внимание, что алкоголизм представляет собой частое явление, в то время как врожденные пороки сердца встречаются сравнительно редко.
Вредное влияние лучей X и радия на развитие плода было доказано опытами на животных. Наблюдались также уродства плода у женщин, у которых до зачатия или в ранней стадии беременности производилось облучение яичников. Однако некоторые авторы высказывают сомнение, что облучение рентгеном может повредить зародыш, вплоть до возникновении урода. Все же, согласно сообщениям из Хиросимы, распространение пороков развития увеличилось в радиоактивной области после взрыва атомной бомбы.
Внимание также уделяется факторам питания, так как у детенышей животных удалось вызвать разные врожденные аномалии путем одностороннего питания и недостатка в рационе определенных веществ и витаминов, или же, наоборот, вследствие чрезмерного количества некоторых витаминов в материнской пище. До сих пор не имеется доказательств того, что недостаток питания или некоторых компонентов пищи беременной женщины может вызвать врожденный порок сердца у плода. Уродства, возникшие у подопытных животных при недостатке кислорода в среде плода, свидетельствуют о том, что у человека нарушение развития плода также может быть вызвано внезапным недостатком кислорода, возникшим в ранний период беременности, как например, при отравлении беременной женщины окисью углерода, цианистым водородом или при обморочном состоянии, или же при изменении внутриматочной среды, например, при внутриматочном кровотечении в первые месяцы беременности, при недостаточном развитии хориона и децидуальной оболочки после абортов или при беременности, возникшей после предшествующего бесплодия. Беременную женщину не следует подвергать вредному действию внезапного понижении атмосферного давления, а также наркозу, если в нем нет крайней необходимости.
Донзело с сотрудниками сообщают о том, что врожденные пороки сердца они обнаружили чаще среди социально более слабых общественных слоев и среди внебрачных детей. Эти авторы приписывают определенную роль влиянию эмоции в начале беременности.
Обсуждается также вопрос о том, не вызывается ли, по крайней мере в не которых случаях, порочное развитие плода гормональными расстройства ми у беременной женщины. При этом в частности имелось в виду влиянии половых гормонов, например, при беременности у пожилых женщин, при миоматозе матки и при возникновении беременности после гормональною лечения. Сюда относятся и случаи врожденных пороков сердца у детей, родившихся у женщин, страдающих диабетом или гипертиреозом.
Уже давно отмечается стремление отнести порочное развитие плода за счет инфекций, постигающих женщину в ранней стадии беременности. И прошлом приписывалось значение сифилису в каузальном генезе врожденных пороков сердца, однако оказалось, что это заболевание подставляет собой несущественный фактор. Признаки врожденного сифилиса были обнаружены только в исключительных случаях у лиц с пороком развития сердца. Утробным эндокардит, возникающий якобы путем проникновении инфекции через плаценту от матери к плоду, принимается в последнее время со всей сдержанностью в качестве причины некоторых врожденных пороков сердца. И качестве примера приводятся фиброзные утолщении, укорочении, информации и сращении створок клапанов со стенопом и даже атрезией сердечных устьев, т.е. изменения, которые можно наблюдать в сердце некоторых плодов и новорожденных. Эти изменения вызывают впечатление перенесенного эндокардита, так как они напоминают заживающий эндокардит, возникший после рождения. Нет сомнений, что инфекционный агент может проходить через плаценту от матери к плоду, однако доказать воспалительное происхождение изменений, возникших на клапанах в утробной жизни, является обыкновенно весьма затруднительным (Шикл). В последнее время возрастает число сторонников мнения, что утробное воспаление внутренней оболочки сердца только в редких случаях может являться причиной врожденного порока сердца. Многие изменения на клапанах, которым раньше приписывалось воспалительное происхождение, считаются ныне простой аномалией развития, причиной которой является накопление слизистой соединительной ткани эмбрионального характера, обыкновенно без наличия признаков воспалительного процесса. Некоторые авторы — в Чехословакии Вартак — отвергают возможность воспалительного происхождения изменений, возникающих на клапанах во время утробной жизни. Однако имеются бесспорные, хотя и одиночные, наблюдения утробного воспаления эндокарда (Беднарж). Участие утробного эндокардита в генезе пороков развития сердца остается неразрешенной проблемой. Необходимо заметить, что инфекция плода, возникающая до седьмого месяца утробной жизни, еще не вызывает воспалительной реакции. Только в более позднем периоде утробной жизни возникает способность защиты против инфекции при помощи лейкоцитоза и реакции тканей, которая характеризуется способностью связывать бактерии, проникшие в их организм и обезвреживать их. Совершенно другие условия наступают после проникновения вирусов через эпителий хориона в кровяное русло утробного кровообращения. Вирусы, в качестве постоянных внутриклеточных паразитов, находят в тканях эмбриона весьма пригодную питательную среду. Незрелые и находящиеся в стадии дифференциации элементы являются гораздо более уязвимыми, чем уже полностью дифференцированные ткани. В этом именно заключается опасность для плода у матери, заболевшей вирусной инфекцией в первые месяцы беременности, т.е. в период развития плода, у которого необходимо учитывать общую восприимчивость развивающихся тканей, особенно эпителиальных органов. В таких случаях судьба плода может быть разной. Инфекция может остаться без последствий для дальнейшего его развития, но может и вызвать смерть плода. Плод может также продолжать жить, однако развитие ткани, пораженной инфекцией, останавливается, если вирус, проникший в тканевые элементы, отнимает те вещества, которые являются необходимыми для их построения. Таким образом может возникать остановка роста перегородок сердца, тяжелое повреждение волокон хрусталика глаз и эпителия внутреннего уха. В более поздние периоды развития обыкновенно все больше и больше начинает преобладать специфическая чувствительность определенных тканей и впоследствии плод приобретает способность реагировать на инфекцию воспалительной реакцией.
Мак Грег (1941) первый обратил внимание на то, что краснуха, возникшая у женщин в течение первых четырех месяцев беременности, влечет за собой опасность повреждения плода. Это наблюдение было вскоре подтверждено многими авторами (Суон, Джибсон) и патологический процесс получил название embryopathia rubeolica. Заболевание беременной женщины краснухой может вызвать внутриутробную смерть плода. Обыкновенно, однако, ввиду низкой вирулентности вируса краснухи, плод остается живым, но с некоторыми дефектами. Таким образом могут возникать ранные аномалии, встречающиеся или самостоятельно или, что бывает чаще, в комбинациях. Сравнительно часто наблюдалась следующая триада: поражение хрусталика, внутреннего уха и сердца. У новорожденных часто отмечаются признаки недостаточного роста и развития, их питание бывает затруднительным и многие из них умирают вскоре после рождения. Характерным признаком является врожденная катаракта хрусталика, обыкновенно двусторонняя, приводящая к слепоте. Следующим проявлением является глухонемота, в большинстве случаев неполная. Пороки развития сердца были отмечены приблизительно в 50% случаев. Сперва приводилось главным образом незаращение артериального протока, а позднее также дефекты перегородок и врожденные пороки, сопряженные со стойким цианозом. Встречаются также и другие отклонения, как например, карликовый рост, психическая недоразвитость, аномалии развития зубов, нистагм, атрофические изменения в радужной оболочке глаза, pseudoretinitis pigmentosa, водянка головы, микроцефалия, микрофтальмия или пучеглазие.
В отношении судьбы плода решающей является стадия беременности, и которой инфекция поразила женщину. Опасность для плода бывает наибольшей в первые два месяца беременности. На третьем месяце она существенно меньше а, начиная с четвертого месяца — она почти отсутствует. Имеются данные, что заболевание краснухой 15 дней до зачатия, не вызывает уже повреждения плода. Критическим периодом для возникновения пороков развития сердца является период от 4-ой до 8-ой недели утробной жизни, когда образуется межпредсердная перегородка (приблизительно от 32-го до 35-го дня) и межжелудочковая перегородка (приблизительно от 33 го до 46-го дня). При заболевании матери, по истечении 9-ой педели беременности, уже отсутствует опасность повреждения сердца и глаз, но еще может быть повреждена ушная улитка (на 7—12 неделе). Образование и серьезность врожденных пороков развития не находится в прямой зависимости от интенсивности клинических проявлений инфекции у матери. Было обнаружено, что некоторые женщины, которые в критические месяцы беременности были в соприкосновении с детьми, зараженными краснухой, и у которых отсутствовали явные клинические признаки заболевании рожали детей с пороком развития (Шикл). Повреждение плода вирусом, например, оспенным — без явного заболевания беременной женщины наблюдалось уже и раньше. Необходимо учитывать, что вирус может даже при наличии иммунитета у матери проникнуть в ее организм и через ила центу повредить плод.
До сих пор точно неизвестно, насколько часто краснуха у беременной женщины вызывает нарушение развития сердца плода. Cyon с сотрудниками считают, что опасность возникновении пороком развития у плода при краснухе матери в первые два месяца беременности составляет почти 100%, на третьем месяце приблизительно 500%. .Эйкок и Инголл отмечают 25% возможности повреждении плода при заболевании краснухой у матери и указанный критический период; Миллер с сотрудниками 56%. Более поздний опыт свидетельствует о том, что опасность образования порока у плода является гораздо более ограниченной. Среди 4951 случая и рожденного порока сердца, которые мы нашли в иностранной литературе, краснуха матери во время беременности была приведена только в 40 случаях, т. е. в 0,8% всех наблюдений. Большая часть литературных данных и отношении влияния краснухи у матери на развитие плода была основана им дополнительном опросе матери относительно состояния ее здоровья во время беременности, в результате которой родился ребенок с врожденным пороком сердца. В результате такого опроса был получен не всегда правильный ответ на вопрос о вероятности заболевания краснухой во время беременности у матери ребенка, страдающего пороком развития. Для получении достоверных сведений необходимо исходить из данных, касающихся Переменных женщин, заболевших краснухой и на основании их прийти к заключению, насколько часто краснуха, возникающая в критический период беременности способа нанести повреждение плоду. Абел и Ван Даллен указывают, что из числа 54 женщин, перенесших краснуху и течение первых трех месяцев беременности, только 7 родило нормального ребенка; у 17 новорожденных был обнаружен врожденный порок сердца. В противоположность этому, новейшие исследования, произведенные в некоторых странах во время эпидемии краснухи, не подтвердили мнение, что краснуха у матери является частым фактором в этиологии врожденных пороков сердца.
Вопрос опасности краснухи у матери для плода требует, следовательно, дальнейшего изучения. Пока что акушер обязан предупреждать беременную женщину об опасности соприкосновения с больными инфекционными детскими болезнями. Определенную защиту, возможно даже весьма значительную, предоставляет женщине, выставленной опасности инфекции краснухи, профилактическое введение сыворотки реконвалесцентов или гаммаглобулина, полученного из сыворотки реконвалесцентов, заболевших краснухой за 5—8 недель до взятия крови. Первые сообщения о результатах такого профилактического мероприятия, проводимого в больших масштабах и Австралии, были весьма обнадеживающими. Дальнейшие опыты вызвали сомнения. Несмотря на это в некоторых странах продолжают проводиться защитные мероприятия у тех женщин, которые в первые месяцы беременности пришли в соприкосновение с заболеваниями краснухой. Нельзя полагаться на обыкновенный гамма-глобулин, бедный антителами против краснухи. Возможно, что самое надежное профилактическое мероприятие по отстранение препятствий к естественной инфекции девушки во время эпидемии, или же предоставление женщине возможности подвергнуться инфекции до начала беременности, если она уже раньше не болела краснухой. Однако, если действительно существует возможность повреждения плода пел никого заболевания матери, то единственно надежным мероприятием пилилась бы изоляция всех беременных женщин, по крайней мере и мерные три месяца беременности, от окружающей среды, в которой полнилось заболевание краснухой. При заболевании беременной женщины и стадии появления сыпи, необходимо предполагать, что вирус уже проник и лимфатические пути и кровяное русло матери. В таком случае нельзя полагаться на благоприятное действие введения антител. При определении показаний для искусственного прерывания беременности необходимо учитывать, что разные виды сыпи, не играющие в других отношениях никакой роли, могут привести к ошибочному диагнозу заболевания краснухой. Необходимо также считаться с тем, что женщина может указывать на инфекцию, якобы перенесенную в критический период, с целью добиться у врача согласия на прерывание беременности. Согласно закону, краснуха не является медицинским показанием для прерывания беременности, так-как заболевание не представляет серьезной опасности ни для здоровья, ни для жизни беременной и нет никакого законного обоснования для прерывания беременности с учетом будущего состояния ребенка. Этот факт, однако, не является решением моральной стороны дела. Нельзя отрицать, что имеется фактический, хотя возможно и небольшой, риск в отношении возникновения более серьезного врожденного порока развития. При учете большого количества детей, родившихся нормальными, несмотря на установленное заболевание краснухой у матери, оптимизм имеет свое обоснование; однако опыт, приобретенный врачом при рождении ребенка с более значительным пороком развития, заставляет рассматривать этот вопрос более серьезно, особенно с социальной точки зрения. Дело в том, что нельзя с чистой совестью успокоить мать, заболевшую краснухой в течение первых трех месяцев беременности, что плод останется неповрежденным. Слепой и глухой ребенок с микроцефалией является для матери большим бременем, в результате которого она может отказаться от дальнейшей беременности. Уже само сознание заболевшей женщины, что имеется опасность серьезного повреждения плода может вызвать, особенно у женщины, ознакомленной с литературой, столь тяжелую психическую травму, что уже в интересах матери следует решить вопрос продолжения беременности после консультации с психиатром. Предпосылкой для этого является определение заболевания краснухой специалистом, подтвержденное письменным удостоверением. Поэтому беременная женщина должна обратиться к врачу, как только у нее появится сыпь. Подводя итоги, можно сказать, что, согласно состоянию науки в настоящее время, краснуха, возникшая в первые месяцы беременности, представляет собой определенный риск и отношении повреждения плода и может вызвать психическую травму у беременной женщины.
Богатый опыт в отношении заболевания простудными заболеваниями, гриппом и оспопрививания свидетельствует о том, что эти инфекции во время беременности обыкновенно не вызывают врожденных пороком развития плода. В литературе приведены одиночные наблюдения врожденных аномалий у детей, родившихся от матерей, перенесших в ранние месяцы беременности стрептококковую или менингококковую инфекции, далее не которые вирусные заболевания, как например, корь, эпидемический паротит, ветряную оспу, полиомиелит, инфекционный гепатит, инфекционный мононуклеоз, однако ни об одной из этих инфекций нельзя сказать, что она играет такую же роль в каузальном генезе врожденных пороком сердца, как заболевание краснухой.
В заключение можно отмстить что вредные внешние факторы могут повлечь за собой в отношении развитии плода те же последствии, как и внутренние факторы, если их действие па плод происходит в критический период эмбриогепеза того или иного органа. Характер этиологического фактора является, по всей вероятности, менее нижним, чем время его воздействия. Ни один из вышеуказанных вредных факторов не пиликает какого-нибудь специфического порока развития. О типе порока развития решает, по всей вероятности, фаза развития сердца, во время которой произошло повреждение плода. Разные вредные факторы, которые нарушают развитие плода в той же фазе развития, могут вызвать одну и ту же аномалию. Все это, следовательно, свидетельствует о том, что возникновение врожденных пороком развития сердца нельзя отнести за счет одной причины. Наследственность в данном случае играет известную роль, но, по всем данным, только в редких случаях. Большая часть врожденных пороков сердца, по леей вероятности, вызвана разными внешними факторами, скорее всего каким нибудь заболеванием или другим повреждением, нанесенным беременной женщине. Поэтому столь важны защитные мероприятия против возможного повреждения организма женщины в первые месяцы беременности инфекцией, физическими и психическими инсультами, неправильной диетой, несоответствующим лечением и др. вредными факторами.
