Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) при кардиоверсии. ЭхоКГ при врожденных пороках сердца (ВПС)
Исключение тромбов в ЛП с помощью ЧПЭхоКГ непосредственно перед кардиоверсией имеет большое значение для восстановления синусового ритма без предварительной длительной антикоагулянтной терапии (си. главу 35). Кардиовсрсия, выполненная после ЧПЭхоКГ, безопаснее стандартной кардиоверсии, проводимой через 3-4 пед после приема антикоагулянтов, но первая не отличается от второй по вероятности восстановления ритма и поддержания его в течение 1 ГОДЯ. Существует информация, что риск инсультов может быть ниже при внедрении ЧПЭхоКГ в алгоритм лечения ФП по сравнению со стандартной антикоагулянтной терапией.
И обсервационном исследовании тромбы диагностировали у 7,7% больных, интенсивное спонтанное эхоконтрастирование — у 10% больных, несмотря па терапевтический уровень гипокоагуляции перед ЧПЭхоКГ. Все больные должны получать антикоагулянты в период от 6 нед до 6 мес после кардиоверсии по причине «оглушения» предсердий и вероятности образования новых тромбов. «Оглушение» не зависит от способа кардиоверсии. ЭхоКГ-исследования показали, что время восстановления, по-видимому, зависит от продолжительности ФП до кардиоверсии и может длиться 1 мес.
Кардиовсрсия после ЧПЭхоКГ имеет несколько теоретических преимуществ. Во-первых, у больных без тромбов при ЧПЭхоКГ общая продолжительность режима антикоагуляции может быть снижена. Ускорение сроков проведения кардиоверсии после ЧПЭхоКГ может предупредить ремоделирование сердечных структур, которое способствует сохранению ФП. Во-вторых, при ЧПЭхоКГ может быть снижена общая стоимость лечения за счет уменьшения количества анализов, снижения вероятности геморрагических осложнений перед кардиоверсией и улучшения клинических исходов. В-третьих, придерживаться традиционных рекомендаций часто сложно и больным, и врачам.
Многоцентровое проспективное рандомизированное исследование с ЧПЭхоКГ (ACUTE) показало, что кардиовсрсия, выполненная после ЧПЭхоКГ, является безопасной альтернативой общепринятой антикоагулянтной терапии при ФП. Однако все еще продолжаются споры, имеет ли кардиоверсия после ЧПЭхоКГ преимущества перед стандартной, и есть опасения, что ускорение кардиоверсии может привести к увеличению летальности. У больных, которым выполняли ЧПЭхоКГ, распространенность спонтанной кардиоверсии была в 2 раза выше. При использовании любой стратегии низкая частота инсультов затрудняет утверждение о пользе расширенного применения ЧПЭхоКГ всем больным перед кардиоверсией.
На основании результатов исследования AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) большинству пациентов с ФП может быть рекомендована длительная антикоагулянтная терапия, несмотря на состояние сердечного ритма. Таким образом, минимальное снижение геморрагических эпизодов при включении в алгоритм ведения ЧПЭхоКГ может стать незначительным. ЧПЭхоКГ перед кардиоверсией следует выполнять у определенных групп больных с ФП, в т.ч. с недостаточным контролем ЧСС, с персистирующими симптомами и при высоком риске геморрагических осложнений на фоне амбулаторной антикоагулянтной терапии, учитывая необходимость лечения антикоагулянтами после кардиоверсии.
Больным с ФП проводят различные катетерные и хирургические манипуляции, включая аблацию и катетерную облитерацию УЛП. Перед ними необходимо назначить ЧПЭхоКГ для исключения предсердного тромбоза, а при катетерной аблации — для оценки анатомии легочных вен. Во время любого вмешательства с целью решения вопроса о характере лечения выполняют ЧПЭхоКГ или внутрисердечную ЭхоКГ. После вмешательства проводят ЧПЭхоКГ для повторной оценки состояния легочных вен на предмет стеноза, связанного с катетеризацией. Интраоперационную ЧПЭхоКГ и послеоперационную ТТЭхоКГ используют у больных с хирургическим вмешательством по Maze.
ЭхоКГ при врожденных пороках сердца (ВПС)
ЭхоКГ значительно изменила диагностику и лечение больных с ВПС. ВПС являются самыми частыми пороками развития, которые встречаются у 1% живых новорожденных. Сегодня большинство новорожденных с ВПС доживают до взрослого возраста; количество взрослых пациентов с ВПС превышает количество детей с ВПС. Полное ЭхоКГ-исследование помогает определить тактику ведения, снизить потребность в катетеризации сердца и проводить динамическое наблюдение за пациентами с ВПС и их осложнениями.
При ВПС ЭхоКГ должна не только количественно оценить функцию сердца, но и определить анатомические и физиологические отклонения от нормы. При всех ВПС должен осуществляться систематический подход в соответствии с Рекомендациями American Society of Echocardiography и Society of Pediatric Echocardiography (SOPE).
При ТТЭхоКГ до рождения ребенка проще начать исследование с верхних отделов живота и оценить расположение внутренних органов и сердца. Положение сердца и ориентацию от основания до верхушки используют для диагностики левокардии (верхушка сердца в левой половине грудной клетки), мезокардии (по средней линии) или декстракардии (в правой половине [рудной клетки). При визуализации врожденных дефектов верхушку сердца располагают снизу, поскольку такое изображение хорошо согласуется с анатомическими срезами и хирургическими доступами, т.е. в четырехкамериой позиции сердце ориентируют как при взгляде спереди.
Внутренний сердечный крест — важный ЭхоКГ-признак, используемый при диагностике многих сложных ВПС. В четырехкамерной позиции компоненты внутреннего креста включают МПП и МЖП, септальные отделы МК и ТК. ТК отходит от гребня МЖП, тогда как септальная часть МК располагается выше, на уровне нижних отделов МПП. Часть МЖП между двумя клапанами представляет собой АВ (возможное сообщение между ЛЖ и ПП). Анатомия внутреннего сердечного креста может быть использована для диагностики аномалий желудочков и АК. Более высокое расположение МК позволяет с уверенностью распознать ЛЖ, а более низкое расположение ТК — ПЖ.
Анатомия креста лучше визуализируется из прекордиального апикального, субкостального доступов и при чреспищеводной четырехкамериой позиции. По нарушению анатомии креста можно точно диагностировать сложный ВПС, например аномалию Ebstein, врожденную корригированную транспозицию магистральных сосудов, желудочки с двойным входом и др.
- Читать далее "Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) при врожденных пороках сердца (ВПС). ЭхоКГ при ДМЖП"
Оглавление темы "Эхокардиография (ЭхоКГ) при болезнях сердца и перикарда":
