В последние десятилетия в развитых странах рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний значительно уменьшился благодаря развитию кардиохирургии. Операции на сердце выполняются при ранениях сердца или кровеносных сосудов, приобретенных и врожденных пороках, ишемической болезни. При ранении сердца или кровеносных сосудов требуется немедленное хирургическое вмешательство. Операция заключается в ушивании раневого отверстия в мышце сердца, перикарде или
кровеносном сосуде. После операции возможны нагноения: гнойный перикардит, эмпиема плевры, медиостенит. Операции на сердце производят во многих клиниках; число случаев выздоровления достигает сейчас 75 — 90 %.
Приобретенные пороки сердца — стойкие нарушения функции клапанов сердца, обусловленные органическими изменениями самих клапанов или их отверстий в виде стойкого их расширения или сужения. Пороки могут быть простыми, когда возникает недостаточность клапанов или стеноз; сочетанными — развитие недостаточности и стеноза одного и того же отверстия; комбинированными — одновременное поражение разных клапанов. Недостаточность клапанов развивается в результате утолщения, укорочения и сморщивания их створок, а также прикрепленных к ним сухожильных нитей, что обусловливает их неполное смыкание.
Сужение отверстия (стеноз) — это сращение створок по краям и кальциноз клапанного кольца створок. Из врожденных пороков сердца наиболее успешно оперируют артериальный (Боталов) проток, соединяющий аорту с легочным стволом. Этот проток необходим в период эмбрионального развития для нормального кровообращения плода, когда легкие не дышат.
После рождения ребенка он облитерируется. Если облитерация не наступает, то развивается порок: кровь сбрасывается из аорты в легочный ствол. Лечение оперативное: проток перевязывают. Наряду с этим успешно оперируют более сложные врожденные пороки. Триада Фалло — порок, при котором стеноз легочного ствола сочетается с дефектом межпредсердной перегородки и гипертрофией правого желудочка. Тетрада Фалло — к вышеописанным дефектам при триаде Фалло добавляется неправильное положение аорты. Продолжительность жизни таких больных — в среднем 20 — 25 лет. Лечение оперативное: ушиваются врожденные дефекты в перегородках сердца.
При хронической ишемической болезни сердца операция показана больным со стенокардией, плохо поддающейся медикаментозному лечению, при резком выраженном сужении 2 — 3 и более коронарных сосудов, когда нарушается функция желудочков сердца вследствие ишемии миокарда.
Оперативный метод лечения — аорто-коронарное шунтирование — заключается в наложении анастомоза (соустия) между аортой и коронарной артерией. Анастомоз накладывают ниже места сужения артерии, тем самым увеличивая кровоснабжение миокарда.
Заболевания сердца приводят к развитию симптомов хронической сердечной недостаточности: тахикардии, одышке, отекам, цианозу, повышению утомляемости, снижению работоспособности, уходу в болезнь.
Оперируют больных чаще при II —III стадиях сердечной недостаточности. При операциях на сердце и сосудах используют аппарат искусственного кровообращения (АИК). Как и при оперативных вмешательствах на легких, производят торакотомию с рассечением мышц грудной клетки, реберных хрящей и ребер. При оперативном вмешательстве на сердце и магистральных сосудах значительную роль в реабилитации больных играет своевременное включение лечебной гимнастики и массажа в предоперационном и послеоперационном периодах.
В зависимости от общего состояния больного, результатов обследования и показателей функциональных проб для построения методики ЛФК больные с врожденными пороками сердца распределяются на три группы: А, Б и В.
Группа А — больные с незначительными жалобами на легкую одышку и утомление после физической нагрузки. Гемодинамические показатели — без выраженных нарушений. Сброс крови (открытый аортальный проток, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок) происходит «слева направо», т. е. кровь в избыточном количестве поступает в малый круг кровообращения. Результаты функциональных проб расцениваются как благоприятные.
Группа Б — больные в состоянии средней тяжести с жалобами на слабость, одышку, сердцебиение и быструю утомляемость. Обследование указывает на гипертензию в малом круге кровообращения. У этих больных могут наблюдаться: тетрада Фалло, различные формы нарушения магистральных сосудов, единственный желудочек и др. Результаты функциональных проб — допустимые.
Группа В — больные в тяжелом состоянии с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, утомляемость, сердцебиение, перебои в работе сердца, частые головные боли. Сюда относятся больные со стенозом, коартацией аорты и другими врожденными дефектами, при которых затруднено поступление крови в большой круг кровообращения. Результаты функциональных проб — удовлетворительные. В предоперационном периоде занятия с этими группами больных проводят по следующей схеме табл.
Занятия проводятся в основном индивидуальным или малогрупповым методом. На занятиях Л Г применяются динамические упражнения для всех мышечных групп; амплитуда движения и темп — индивидуальные, в зависимости от функционального состояния больного. Все движения осуществляются с акцентом на тренировку дыхания. Возможно использование на занятиях простых предметов (мячей, гимнастических палок, легких гантелей) и малоподвижных игр.
При операциях на сердце по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца методика ЛФК в послеоперационном периоде делится на три периода с пятью двигательными режимами I А, I Б, II А, II Б и III.
Режим I А. Занятия Л Г проводят в первые сутки после операции. Очень важен туалет бронхиального дерева, необходимо вывести как можно больше слизи. Следует помнить, что даже после хорошо выполненной операции больной может погибнуть в результате асфиксии, вызванной небольшой слизистой пробкой, которая закупоривает дыхательные пути. В связи с этим занятия Л Г проводятся ежечасно. Больной делает 3—4 дыхательных движения и несколько последовательных кашлевых толчков. При этом методист ЛФК поддерживает руками грудную клетку больного с боков, избегая травмирования области шва; во время выдоха он осуществляет незначительное вибрационное сдавливание грудной клетки больного, «стимулируя» таким образом грудные мышцы; Дыхательные упражнения сочетаются с движениями пальце ног и рук. С помощью методиста больной поворачивается на бок и лежит 10—12 мин; в положении на боку методист массирует ему спину. По нескольку раз в день больные надувают воздушные шары, резиновые игрушки.
Режим I Б. Больной выполняет упражнения в и. п. сидя на постели, в медленном темпе (2—3 раза в день). Продолжается надувание резиновых игрушек. Статические дыхательные упражнения сочетаются с динамическими. Амплитуда движений постепенно увеличивается.
Режим II А. Больной выполняет упражнения сидя на стуле, пробует вставать. В занятия включаются упражнения, охватывающие большое количество групп мышц. Занятия проводятся индивидуальным или малогрупповым методом в палате. Комплекс состоит из 12 —15 упражнений. На протяжении всего занятия рекомендуется следить за правильной осанкой — как в покое, так и при движении.
Режим II Б. Занятия проводятся более активно, малогрупповым методом. Больному разрешается вставать и с помощью медперсонала ходить 2 — 3 раза в день (на расстояние 15 —20 м).
Режим III, или тренировочный режим. Занятия ЛГ проводятся групповым методом: вначале — по 3 — 5 чел.; в дальнейшем, перед выпиской, — по 8 —10 чел. Упражнения выполняются в и.п. сидя на стуле и стоя (по 20—25 мин 1 раз в день). Допускается выполнение упражнений с небольшим напряжением, с отягощениями (гантелями весом 0,5 — 1 кг). Широко применяются корригирующие упражнения, укрепляющие мышцы-разгибатели туловища — преимущественно в и. п. стоя и во время ходьбы. Корригирующее влияние упражнений усиливается с применением спортивного инвентаря (гимнастических палок, мячей и пр.).
В занятия включают приседания, держась за опору, а также упражнения на развитие координации с постепенным усложнением согласованности движений. Темп выполнения упражнений — медленный и средний; в упражнениях для небольших мышечных групп — быстрый. Рекомендуется ходьба в медленном, среднем и быстром темпе с кратковременным ускорением и замедлением. Заключительный период занятий с больным (за 3 — 5 дней до выписки) включает упражнения для профилактики нарушений осанки, повышения функциональных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой систем, укрепления всех групп мышц, подготовки больного к самообслуживанию дома. Большое внимание уделяется ходьбе по коридору и по лестнице. Время перевода больных с одного двигательного режима на другой после операции зависит от: вида врожденного или приобретенного порока; успешности операции; функционального состояния больного после операции. Так, например, после устранения дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки больного переводят на тренирующий режим через 10 дней, а после протезирования клапанов — на 22 —23-й день.
В предоперационном периоде задачиЛФКте же, что при пороках сердца. Методика ЛФК разрабатывается в зависимости от принадлежности больного к одной из трех групп (по классификации ВОЗ): к 1-й группе относятся больные со стенокардией без перенесенного инфаркта миокарда; ко 2-й — с постинфарктным кардиосклерозом; к 3-й — с постинфарктной аневризмой левого желудочка.
Для больных 1-й группы в занятия включаются упражнения для всех мышечных групп, выполняемые с полной амплитудой, а также динамические дыхательные упражнения. Продолжительность занятия — 20—25 мин.
Для больных 2-й группы комплекс ЛГ состоит из дыхательных упражнений и упражнений для мелких и средних мышечных групп, выполняемых в медленном темпе; отдельные движения можно выполнять в среднем темпе, но с малой амплитудой. Дыхательные упражнения (статические и динамические) обязательно чередуются с общеразвивающими и паузами для отдыха. На занятиях нельзя допускать учащения пульса после нагрузки более чем на 10 %. Продолжительность занятия —15 — 20 мин.
Для больных 3-й группы в комплекс ЛГ вводятся ограничения — в связи с опасностью развития тромбоэмболии. Больные могут выполнять упражнения для мелких и средних групп мышц с неполной амплитудой. После 2 — 3 упражнений рекомендуются расслабление мышц и короткая пауза для отдыха. Продолжительность занятия — 10 — 15 мин.
Показания к прекращению занятий ЛГ: ухудшение состояния больного, одышка, тахиаритмия, боль в сердце и др.
В послеоперационном периоде больные подразделяются на две группы: с гладким и осложненным течением.
При неосложненном послеоперационном течении выделяют 5 периодов: 1-й — ранний (1 — 3-й день); 2-й — палатный (4—6-й день); 3-й — малых тренировочных нагрузок (7 — 15-й день); 4-й — сред; них тренировочных нагрузок (16 —25-й день); 5-й — повышенных тренировочных нагрузок (с 26-го по 30-й день — выписка больной
го из стационара). Продолжительность занятий увеличивается: с 10—20 мин в 1-м до 40—45 мин в 5-м периоде.
В 1-м периоде выполняются статические дыхательные упражнения; откашливание; повороты на правый и левый бок; упраж нения для мышц кистей и стоп.
Во 2-м периоде добавляются упражнения для средних мышечных групп рук и туловища; имитация ходьбы в постели.
3-й период — динамические и статические дыхательные упражнения; упражнения для мышц туловища и на координацию; ходьба по палате и по коридору.
4-й период — динамические дыхательные упражнения; упражнения для средних и крупных мышечных групп; упражнения для мышц шеи и туловища и на координацию; ходьба с ускорением к замедлением темпа.
В 5-м периоде особое значение имеет дозированная ходьба по коридору с дозированным подъемом по лестнице.
При неосложненном послеоперационном течении на 18— 21-е сутки, на основании результатов велоэргометрической пробы (ВЭП), подбирается индивидуальная тренирующая нагрузка.
Правила и методика проведения ВЭП те же, что и при опреде лении ТФН (см. главу 3, раздел 3.5 «Ишемическая болезнь сердца»). ВЭП целесообразно проводить на уровне субмаксимальной нагрузки (75 — 80 % максимальной аэробной способности, устанавливаемой на основании показателей возраста и частоты пульса).
Тренировочная частота пульса вычисляется следующим образом: к ЧСС в покое прибавляется 60 % от учащения пульса на пике нагрузки. Например, пульс в покое — 70 уд/мин, на пике нагрузки — 140 уд/мин; 60 % от 140 — 42. Следовательно, тренировочный пульс составляет: 70 + 42 = 112 уд /мин.
В. Е. Маликов и Л. В. Петрунина, предлагают разделить тренировочный цикл на велоэргометре на несколько этапов:
1-й этап (5—6 тренировок). После 5-минутной разминки больные выполняют нагрузку мощностью 25 Вт в течение 5 мин; затем мощность увеличивается еще на 25 Вт — и так до достижения тренировочного пульса. Снижение нагрузки также осуществляется постепенно. Эффективное рабочее время составляет 20 —30 мин;
2-й этап (8 —10 тренировок). Постепенное увеличение продолжительности нагрузки: 5 мин разминка, затем 5 мин тренирующая нагрузка, отдых — 1 мин и т.д. Всего 20 мин тренирующей нагрузки;
3-й этап (5 — 6 тренировок). Продолжительность тренирующей нагрузки увеличивается до 10 мин; затем 1 мин отдыха и снова 10 мин. Всего 20 — 30 мин тренирующей нагрузки;
4-й этап (6—8 тренировок). Увеличение продолжительности тренирующей нагрузки до 20 мин, без паузы отдыха.
Дозированная ходьба является очень важным средством тренировки больных, повышения их аэробной работоспособности. Ко времени выписки из стационара больной должен ходить по коридору 200—400 м в течение 10 мин (темп ходьбы — 70 — 80 шаг/мин). После проведения ВЭП темп и продолжительность ходьбы можно определить по таблице.По окончании курса лечения в отделении реабилитации больной с индивидуально подобранным тренировочным режимом переводится в санаторий (на 24 дня).
Затем следует диспансерный этап реабилитации, который осуществляется в специализированных отделениях восстановительного лечения поликлиник, в лечебно-физкультурных диспансерах или «коронарных клубах» под наблюдением специалистакардиолога. Восстановление трудоспособности и стабилизация функционального состояния кардиореспираторной системы у больных с неосложненным послеоперационным течением достигаются через 4—6 месяцев после операции.
